FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Originalien 119. Jg., Nr. I/2001, M. H. Wiegand et al., Zopiclon
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Fortschritte der Medizin 119. Jg. - Originalien Nr. I/2001, S. 25-32

E
in- und Durchschlafstörungen
(Insomnien) gehören zu den
häufigsten Störungsbildern
überhaupt. Untersuchungen aus ver-
schiedenen Ländern kommen überein-
stimmend zu dem Ergebnis, dass bis zu
10% der Bevölkerung an behandlungs-
bedürftigen chronischen Insomnien
leiden [9, 11]. Unter Patienten in
hausärztlichen Praxen liegt dieser Pro-
zentsatz deutlich höher: Hohagen et al.
[7] fanden bei solchen einen Anteil von
45% mit Schlafproblemen. Ähnliche
Größenordnungen ergaben sich in ei-
ner epidemiologischen Studie in
Schweizer Allgemeinpraxen [6]. Viel-
fach werden bis heute chronische In-
somnien als bloße "Befindlichkeits-
störungen" bagatellisiert; es mehren
sich in letzter Zeit die Befunde, dass sol-
che Störungen darüber hinaus nicht nur
einen erheblichen volkswirtschaftli-
chen Schaden verursachen [12], son-
dern auch Risikofaktoren darstellen für
die Entwicklung verschiedener körper-
licher und seelischer Erkrankungen,
z. B. depressiver Episoden [10].
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael H.Wiegand,
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychothera-
pie der Technischen Universität München (Direktor:
Professor Dr. med. Hans Förstl), Dr. rer. nat. Gabriele
Roszinsky-Koecher, Dipl.-Biol. Blandina Schwalb: ehe-
mals Fa. Rhône-Poulenc Rorer GmbH, Köln, Dr. rer. nat.
Wilhelm Fischer, Aventis Pharma Deutschland, Bad
Soden, Dr. rer. nat. Martin W. Eckert, Statistisches
Institut für Marketing und Wissenschaft, Wegberg.
Ximovan
®
; Hersteller: Aventis Pharma Deutschland,
Bad Soden.
Die Effektivität von Zopiclon bei Ein-
und Durchschlafstörungen
Ergebnisse einer Anwendungsbeobachtung in 811 Hausarztpraxen
Von M. H. Wiegand, G. Roszinsky-Köcher, B. Schwalb, W. Fischer und M. W. Eckert
In der Pharmakotherapie der Insomnie
waren von den Siebzigerjahren bis An-
fang der Neunzigerjahre die Benzodia-
zepine unbestritten Mittel der ersten
Wahl. Zu ihren unerwünschten Wir-
kungen gehören Toleranzentwicklung,
Abhängigkeit, Reboundeffekte beim
Absetzen, Überhangeffekte sowie
Muskel relaxierende und atemdepres-
sorische Wirkungen. Im Jahre 1991
wurde Zopiclon als neuartiges Hypno-
tikum auf dem deutschen Markt einge-
führt. Es handelt sich um ein Cyclo-
pyrrolon-Derivat, das chemisch kein-
erlei Ähnlichkeit zu den Benzodiazepi-
nen aufweist, wie diese jedoch die GA-
BA-vermittelte neuronale Hemmung
verstärkt durch Bindung an zentralner-
vöse GABA
A
-Rezeptoren bzw. deren
Subtypen BZ
1
und BZ
2
. In zahlreichen
Untersuchungen seit den frühen Achzi-
gerjahren konnte die Wirksamkeit von
Zopiclon als Hypnosedativum nachge-
wiesen werden. Eine kürzlich von Ha-
jak [4] publizierte Übersichtsarbeit fas-
st alle diesbezüglichen Ergebnisse zu-
sammen. Zopiclon hat eine den Benzo-
diazepin-Schlafmitteln vergleichbare
hypnotische Wirkung. Das Nebenwir-
kungsspektrum ist, abgesehen von
einem von ca. 4% der Patienten berich-
teten bitteren, "metallischen" Ge-
schmack, ähnlich dem von Plazebo. Die
Daten zeigen auch, dass in therapeuti-
schen Dosen das Abhängigkeitsrisiko
sowie die Inzidenz von Absetzreaktio-
nen (z. B. Rebound-Insomnie) wesent-
lich geringer als bei Benzodiazepinen ist
[8]. Die Halbwertszeit von etwa fünf
Stunden führt zu einer Wirksamkeit
auch bei Durchschlafstörungen, ohne
dass in nennenswertem Ausmaß Über-
hangeffekte auftreten. Bei älteren Pati-
enten zeigt sich, im Gegensatz zu den
Grundlagen und Methodik: Im Rah-
men einer in 811 Hausarztpraxen
durchgeführten Anwendungsbeo-
bachtung wurden Therapiesicherheit
und Verträglichkeit von Zopiclon bei
2416 Patienten mit Ein- und Durch-
schlafstörungen geprüft.
Ergebnisse: Insgesamt erwies sich Zo-
piclon als gut wirksam bei allen Formen
von Schlafstörungen; die subjektive
Gesamtschlafdauer verlängerte sich im
Mittel um zwei Stunden. Am meisten
profitierten Patienten, bei denen keine
körperlichen Belastungsfaktoren oder
somatische Begleiterkrankungen vor-
lagen. Befindlichkeit und Vigilanz am
Tage waren nur in seltenen Fällen be-
einträchtigt. Unerwünschte Arzneimit-
telwirkungen traten nur vereinzelt auf.
Von den behandelnden Ärzten wurde
die Zopiclon-Medikation ganz über-
wiegend als effektiv und akzeptabel
eingestuft.
Fazit: Zopiclon erwies sich im Rahmen
einer Anwendungsbeobachtung in
Hausarztpraxen als effektives Schlafmit-
tel bei Ein- und Durchschlafstörungen.
Schlüsselwörter: Insomnie - Schlaf-
qualität - Hypnotika - Zopiclon - An-
wendungsbeobachtung
ZUSAMMENFASSUNG
Eingereicht 10.8.2000 - Revision 29.11.2000 - akzeptiert 18.12.2000
Siehe auch die kommentierte Kurzfassung dieser Ar-
beit: M. H. Wiegand et al.: Schneller ein,- öfter durch-
und richtig ausschlafen. MMW-Fortschr. Med. 143
(2001), 143.
meisten Benzodiazepin-Hypnotika,
keine nennenswerte Verlängerung der
Halbwertszeit. Muskel relaxierende
und atemdepressorische Wirkungen
sowie unerwünschte Wirkungen auf
kognitive Funktionen fehlen weitge-
hend.
Eine erste breit angelegte Anwen-
dungsbeobachtung wurde 1995 von
Clarenbach und Fischer [2] publiziert.
Es wurden Wirksamkeit und Verträg-
lichkeit von 7,5 mg Zopiclon pro Tag an
7145 Patienten mit Ein- und/oder
Durchschlafstörungen überprüft; die
mittlere Behandlungsdauer betrug 43 ±
31 Tage. Im Verlaufe der Behandlung
beseitigte Zopiclon die Schlafstörungen
bei 63% der Patienten und verbesserte
den Schlaf bei fast allen übrigen Patien-
ten. Reduziert wurden auch die ängstli-
che und depressive Symptomatik sowie
körperliche Symptome. Morgen- und
Tagesbefindlichkeit unter der Medika-
tion wurde von 83% aller Patienten als
"gut" bezeichnet. Bei 91% der Patien-
ten beurteilten die Prüfärzte die Wirk-
samkeit als "gut". Unerwünschte Er-
eignisse traten bei 4,2% der Patienten
auf, unerwünschte Arzneimittelwir-
kungen bei 1,7%.
Ziel der vorliegenden Anwendungsbe-
obachtung war es, in Replikation der re-
lativ kurz nach der Markteinführung
des Präparats von Clarenbach und Fi-
scher [2] durchgeführten Studie Infor-
mationen über den Einsatz von Zo-
piclon, insbesondere über die Verträg-
lichkeit und Wirksamkeit der Behand-
lung zu sammeln. Darüber hinaus sollte
untersucht werden, inwieweit Wirk-
samkeit und Verträglichkeit eine Bezie-
hung zu verschiedenen krankheitsbe-
zogenen Variablen aufweisen.
Methodik
Auswahl, Zielparameter,
Dosierung
Die Anwendungsbeobachtung wurde
durchgeführt bei 811 niedergelassenen
Ärzten in ganz Deutschland (Allge-
meinmedizinern oder hausärztlich täti-
gen Internisten). Die Fallzahl wurde so
bemessen, dass bei einer bundesweit
multizentrisch angelegten Untersu-
chung ein weitgehend repräsentatives
Patientenkollektiv resultiert und gege-
benenfalls auch Aussagen zu seltenen
unerwünschten Arzneimittelwirkun-
gen gemacht werden können. Ange-
strebt und weitgehend erreicht wurde
eine Gleichverteilung der Prüfzentren
über alle deutschen Regionen. Ein-
geschlossen wurden Patienten mit
behandlungsbedürftigen Ein- und
Durchschlafstörungen beliebiger Ge-
nese. Eine Auswahl spezieller Patien-
tengruppen war nicht vorgesehen. In
765 Zentren erfolgte die Dokumentati-
on mittels eines standardisierten Doku-
mentationsbogens, in 46 Zentren wur-
de eine Online-Dokumentation über
das Internet durchgeführt. Beginn der
Beobachtung war September 1998, das
letzte dokumentierte Behandlungsda-
tum war der 1.4.1999. Die Anwen-
dungsbeobachtung wurde gemäß § 67
Abs. 6 AMG bei den kassenärztlichen
Vereinigungen und der zuständigen
Bundesoberbehörde angezeigt.
Zielparameter der Untersuchung wa-
ren in erster Linie die Sicherheit, Ver-
träglichkeit und Akzeptanz der Be-
handlung mit Zopiclon sowie die Art
und Häufigkeit unerwünschter Arznei-
mittelwirkungen. Letztere wurden auf
speziellen Dokumentationsbögen er-
fasst. Daneben wurden verschiedene
Zusatzinformationen erhoben: sozio-
demografische Daten, Angaben zu ak-
tuellen seelischen und körperlichen Be-
lastungen, Begleiterkrankungen, Vor-
und Begleitmedikation sowie verschie-
dene Aspekte der Beurteilung der Be-
handlung durch den Arzt.
Verordnet wurden Ximovan
®
-Filmta-
bletten (Zopiclon 7,5 mg); Dosierung
und Anwendungsdauer erfolgten ge-
mäß Gebrauchsinformation. Gegen-
anzeigen wurden gemäß Gebrauchs-
information beachtet. Die Dauer der
Behandlung pro Patient richtete sich
nach dem klinischen Befund und oblag
der Entscheidung des behandelnden
Arztes.
Statistische Auswertung
Die dokumentierten Daten wurden sta-
tistisch rein deskriptiv ausgewertet. Bei
kontinuierlichen Variabeln wurden die
statistischen Kennwerte (n, Mittelwert,
Median, Minimum, Maximum, Stan-
dardabweichung) ermittelt und tabella-
risch aufgeführt. Von diskreten Variab-
len wurden Häufigkeitsverteilungen
mit prozentualem Bezug zur Gesamt-
stichprobe angefertigt. Zusätzlich wur-
den die Ausprägungsgrade von Ver-
laufsparametern (Symptomatik) mit-
hilfe von Kontingenztafeln (erste vs.
letzte Beobachtung) analysiert. Alle
Freitextantworten wurden in geeignete
Kodierschemata übertragen und nume-
risch ausgewertet. Die vorab definier-
ten Subkollektive (z. B. Patienten mit
reinen Einschlafstörungen) wurden mit
den gleichen statistischen Methoden
analysiert wie die Gesamtstichprobe,
jedoch wurden die prozentualen Bezü-
ge zur jeweiligen Anzahl Patienten des
Subkollektives hergestellt.
Alle Nebenwirkungsmeldungen wur-
den gemäß BfArM-Anforderungen in
das CIOMS-I/II-System mit Codie-
rung nach WHO-ART übertragen, re-
gelmäßig an den Sponsor weitergeleitet
und im Abschlussbericht zusammen-
fassend dargestellt (line listing). Schwer
wiegende unerwünschte Ereignisse und
Verdachtsfälle (nach ICH-Definition)
wurden innerhalb von 24 Stunden dem
Sponsor zur weiteren Bearbeitung vor-
gelegt.
Ergebnisse
Beschreibung der Stichprobe
Eingeschlossen wurden 2416 Patienten,
davon waren 855 (35,4%) männlich und
1480 (61,3%) weiblich. Das mittlere Al-
ter betrug 58,9 ± 14,4 Jahre. 1114 Pati-
enten (46,1%) waren berufstätig. Etwa
je ein Drittel der Patienten wohnte in ei-
ner Großstadt, in einer Kleinstadt oder
in einem ländlichen Gebiet (34,7%,
34,8% bzw. 28,8%). Unter den exoge-
nen Faktoren, die die Schlafqualität be-
einflussen, standen Lärmbelästigungen
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FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Originalien 119. Jg., Nr. I/2001, M. H. Wiegand et al., Zopiclon
Zopiclon bei Ein- und Durchschlafstörungen
an erster Stelle (Unruhe durch Famili-
enmitglieder, Mitbewohner oder Nach-
barn: 32,4%; sonstige Lärmbelästi-
gung: 18,3%). 14,8% der Patienten be-
richteten, dass mindestens ein weiteres
Familienmitglied an Schlafstörungen
leide.
Bei 44,3% der Patienten traten simultan
Ein- und Durchschlafstörungen auf;
27,1% litten unter isolierten Einschlaf-
störungen, 28,2% ausschließlich unter
Durchschlafstörungen. Letztere mani-
festierten sich in häufigem nächtlichen
Erwachen (69% der Stichprobe)
und/oder vorzeitigem frühmorgendli-
chen Aufwachen (38,1%). 74,7% litten
unter einer verkürzten Schlafdauer. Bei
den meisten Patienten (65,3%) waren
bereits in der Vergangenheit Schlaf-
störungen aufgetreten; in aller Regel
hatte es sich dabei um die gleiche Art
von Störung wie zum aktuellen Zeit-
punkt gehandelt (90,5% dieser Unter-
gruppe). Bei 53,6% der Patienten mit
einer positiven Insomnieanamnese wa-
ren diese in der Vergangenheit "häufig"
aufgetreten, 24,5% berichteten von
"ständigen" Schlafstörungen. Bei
51,4% der Patienten mit früheren
Schlafstörungen hatten diese monate-
lang angedauert, nur bei 11,9% be-
schränkte sich das Auftreten früherer
Schlafstörungen auf wenige Tage.
Frühere Schlafmittelbehandlung.
1215 Patienten (50,3% der Gesamt-
stichprobe) hatten Erfahrungen mit
früheren Schlafmittelbehandlungen;
54,3% davon hatten chemisch definier-
te Hypnotika erhalten. Lediglich
11,7% der mit Schlafmitteln behandel-
ten Patienten berichteten von einem
guten Behandlungserfolg; 71,8% beur-
teilten den Erfolg als gering, 11,9% be-
werteten die vorausgegangene Therapie
als erfolglos. 548 Patienten (22,7% der
Gesamtstichprobe) wurden aktuell un-
mittelbar von einem anderen Schlafmit-
tel auf Zopiclon umgestellt; dabei wa-
ren folgende Gründe maßgeblich für
die Umstellung (Mehrfachnennungen
möglich): 73,9% wegen fehlender oder
ungenügender Wirkung, 55,1% wegen
Gewöhnungseffekten, 30,8% wegen
beeinträchtigter Tagesbefindlichkeit
und 15,0% wegen "sonstiger Neben-
wirkungen".
Begleiterkrankungen. 1343 Patienten
(55,6% der Stichprobe) litten an rele-
vanten Begleiterkrankungen, am häu-
figsten unter Hypertonie (46,8% dieser
Untergruppe), koronarer Herzkrank-
heit (17,3%), Herzinsuffizienz (13,8%)
und Diabetes mellitus (10,1%). Nur bei
6,7% der Patienten mit Begleiterkran-
kung wurde eine konkomitante De-
pression erwähnt. 1421 Patienten
(58,8% der Gesamtstichprobe) erhiel-
ten eine (meist internistische) Begleit-
medikation.
Belastungsfaktoren. Ausführlich wur-
den bei sämtlichen Patienten psychische
und körperliche Belastungsfaktoren er-
fasst. Nur 1,7% der Patienten berichte-
ten, gegenwärtig keinen besonderen
psychischen oder körperlichen Belas-
tungen ausgesetzt zu sein; lediglich
6,2% berichteten von ausschließlich
körperlichen Belastungsfaktoren. Die
große Mehrzahl der Patienten berichte-
te von gegenwärtigen psychischen
(44,2%) oder kombiniert psychisch/
körperlichen (47,4%) Belastungen. Der
am häufigsten genannte psychische Be-
lastungsfaktor war "hohe berufliche Be-
lastung" mit 34,3% der Gesamtstich-
probe. Zu den häufigsten körperlichen
Belastungsfaktoren gehörten interni-
stische Erkrankungen (20,3% der Ge-
samtstichprobe) sowie Schmerzen
(19,7%).
Dosierung, Behandlungsdauer,
Begleitmedikation
Die tatsächliche, aus den vom Arzt ge-
machten Datumsangaben rekonstru-
ierbare Behandlungsdauer betrug im
Mittel 32,3 ± 32,0 Tage (Median: 25 Ta-
ge). 1916 Patienten (79,3%) erhielten
eine Tablette, 423 Patienten (17,5%)
eine halbe Tablette Zopiclon. 1794 Pa-
tienten (74,3%) nahmen die Medika-
tion regelmäßig, 551 (22,8%) nur unre-
gelmäßig.
Wirksamkeit, Verträglichkeit
und Gesamtbeurteilung
Schlafqualität. Von den 1829 Patien-
ten, die vor der Behandlung unter Ein-
schlafproblemen litten (mit einer sub-
jektiven Einschlaflatenz von überwie-
gend mehr als 30 Minuten), wiesen 95%
unter der Behandlung eine normale
(d. h. bis 30-minütige) Einschlaflatenz
auf (Abb. 1). Eine genauere Analyse der
intraindividuellen Veränderungen zeig-
te für 90,7% eine positive Veränderung,
für 9,1% ein Gleichbleiben und für
0,2% eine Verschlechterung der Ein-
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Zopiclon bei Ein- und Durchschlafstörungen
Abb. 1: Einschlaflatenzen bei Patienten mit initialen Einschlafproblemen (n =
1829) vor und unter der Behandlung.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
bis 15 min
> 15 bis 30 min
Einschlaflatenzen
> 30 bis 60 min über 60 min
vor Behandlung unter Behandlung
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FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Originalien 119. Jg., Nr. I/2001, M. H. Wiegand et al., Zopiclon
Zopiclon bei Ein- und Durchschlafstörungen
schlaflatenz. Die subjektive Schlafdau-
er verlängerte sich im Mittel um zwei
Stunden (Median: fünf Stunden vor
Behandlung, sieben Stunden unter Be-
handlung). Bei etwa einem Drittel der
Patienten, die initial über intermittie-
rendes Erwachen bzw. nächtliches
Wachliegen geklagt hatten, traten diese
Symptome unter der Behandlung
überhaupt nicht mehr auf (Tabelle 1);
die übrigen wachten im Mittel nur
noch einmal auf und lagen durch-
schnittlich zehn Minuten wach (vor
Behandlung: viermaliges Aufwachen,
30 Minuten Wachliegen). Bei fast drei
Viertel derjenigen Patienten, die vor
Behandlung unter vorzeitigem
frühmorgendlichen Erwachen mit
Wachliegen gelitten hatten, ver-
schwand dieses Symptom unter der
Behandlung; falls es noch auftrat, redu-
zierte sich die Dauer frühmorgendli-
chen Wachliegens von im Mittel 90 auf
30 Minuten.
Morgen- und Tagesbefindlichkeit.
Die Variablen zur Morgen- und Tages-
befindlichkeit wurden lediglich unter
der Behandlung erfasst, sodass ein Ver-
gleich mit Ausgangswerten nicht mög-
lich ist. Die ganz überwiegende Mehr-
zahl der Patienten gab an, gut oder sehr
gut geschlafen zu haben und sich er-
frischt oder erholt zu fühlen (Tabelle
2). Etwa zwei Drittel gaben keinerlei
Beeinträchtigung von Tagesbefindlich-
keit und Vigilanz an, lediglich 12,6%
fühlten sich mäßig oder erheblich be-
einträchtigt.
Verträglichkeit. Bei der Erhebung
wurden die Ärzte angehalten, von Pati-
enten berichtete unerwünschte Arznei-
mittelwirkungen (UAW) zu dokumen-
tieren. Diese wurden jedoch nicht sys-
tematisch erfragt, da die erwartbaren
unerwünschten Wirkungen zehn Jahre
nach Markteinführung des Präparats
ausreichend bekannt erschienen. Uner-
wünschte Arzneimittelwirkungen
wurden bei sechs Patienten dokumen-
tiert. Im Einzelnen handelte es sich um
folgende Symptome (je ein Fall): bitte-
rer Geschmack und Pelzigkeit der Zun-
ge, Metallgeschmack, Cephalgie, gene-
ralisiertes Ekzem, Hautrötung und Ge-
dächtnisstörung.
Gesamtbeurteilung der Behandlung.
Die behandelnden Ärzte konstatierten
bei der überwiegenden Mehrzahl ihrer
Patienten (95,9%) eine Verbesserung
der Schlafqualität (Tabelle 3); in 3,7%
der Fälle wurde eine geringe oder feh-
lende Besserung, nur in zwei Fällen
eine Verschlechterung berichtet. In
83,1% wurde die Behandlung als "sehr
effektiv" eingestuft. In 98% wurde die
Behandlung als "einwandfrei akzepta-
bel", lediglich in 32 Fällen als "nicht
akzeptabel" beurteilt, in 13 davon we-
gen fehlender oder unzureichender
Wirkung.
Tabelle 3: Gesamtbeurteilung der Therapie durch
den Arzt
% der Gesamt-
stichprobe
Verbesserung der Schlafqualität
- eindeutig besser als vorher
71,4
- besser als vorher
24,5
- geringe/keine Besserung
3,7
- Verschlechterung
0,1
Effizienz der Behandlung
- sehr effektiv
83,1
- effektiv mit leichten Einschränkungen 13,8
- wenig effektiv/ineffektiv
2,8
Tabelle 1: Störungen der Schlafkontinuität vor und unter der Behandlung
Vor Behandlung Unter Behandlung
Median
Median (falls Vollständiger
Symptom noch Rückgang
auftretend)
(% der Fälle)
Intermittierendes Erwachen 4-mal
1-mal
32,5
(n = 1695)
Nächtliches Wachliegen 30 min
10 min
30,4
(n = 1363)
Frühmorgendliches
90 min
30 min
72,5
Wachliegen (n = 868)
Tabelle 2: Morgen- und Tagesbefindlichkeit unter
der Behandlung
% der Gesamt-
stichprobe
Aufwachen, Morgenbefindlichkeit
- sehr gut geschlafen, erfrischt 26,7
- gut geschlafen, erholt
59,4
- gut geschlafen, aber matt
11,3
- kaum geschlafen, müde
1,9
Tagesbefindlichkeit, Vigilanz
- keine Beeinträchtigung
68,1
- geringe Beeinträchtigung
18,6
- mäßige Beeinträchtigung
2,7
- erhebliche Beeinträchtigung 0,7
Subgruppenanalyse
In den Tabellen 4 und 5 sind die Ergeb-
nisse einiger Subgruppenanalysen hin-
sichtlich der Wirksamkeit von Zopiclon
aufgeführt. Tabelle 4 listet für die drei
Variablen "intermittierendes Erwa-
chen", "nächtliches Wachliegen" und
"frühmorgendliches Wachliegen" den
Prozentsatz von Patienten auf, bei de-
nen das betreffende Symptom anfangs
vorhanden war und unter der Behand-
lung dann überhaupt nicht mehr auf-
trat.
Tabelle 5 führt die Prozentsätze von Pa-
tienten auf, bei denen unter der Behand-
lung die im Kopf der jeweiligen Spalte
aufgeführte beste Bewertungsstufe
für die jeweilige Variable angegeben
worden war (für die Morgenbefind-
lichkeit wurden die Bewertungsstufen
"sehr gut" und "gut" zusammenge-
fasst).
Die Art der Schlafstörung beeinflusste
den Therapieerfolg nur minimal: Pati-
enten mit Einschlafstörungen, Durch-
schlafstörungen und kombinierten
Formen profitierten fast in gleichem
Maße von der Behandlung, wobei Pa-
tienten mit reinen Einschlafstörungen
etwas bessere Werte zeigten. Die vor-
handenen Belastungsfaktoren determi-
nierten demgegenüber deutlich stärker
die Wirksamkeit der Behandlung: Am
meisten profitierten Patienten mit rein
psychischen oder kombiniert psy-
chisch/somatischen Belastungsfakto-
ren von der Behandlung, im Gegensatz
zu Patienten mit rein somatischen Be-
lastungsfaktoren; besonders deutlich
wird dieser Unterschied bei den Schlaf-
kontinuitätsvariablen der Tabelle 4.
Vorhandene Begleiterkrankungen min-
dern den Effekt der Behandlung, wie-
derum am deutlichsten beim intermit-
tierenden Erwachen und nächtlichen
Wachliegen. Ähnliche Ergebnisse
(nicht in der Tabelle aufgeführt) ergab
die Analyse der Patienten mit vs. ohne
Begleitmedikation. Bei 548 Patienten
(22,7%) wurde eine unmittelbar vorher
gegebene Schlafmedikation mit einer
chemisch definierten Substanz durch
Zopiclon ersetzt. Diese bereits unmit-
telbar vorbehandelten Patienten zeig-
ten insgesamt unter der Behandlung et-
was ungünstigere Ergebnisse als die
nicht vorbehandelten Patienten.
In keinem Fall unterschieden sich die
Subgruppen hinsichtlich der Änderung
der subjektiven Schlafdauer: Diese ver-
längerte sich stets im Mittel (Median)
um zwei Stunden.
Einstellungen und Therapie-
gewohnheiten der Ärzte
In 618 Fällen (25,6% der Gesamtstich-
probe) gaben die behandelnden Ärzte
an, in erster Linie chemisch definierte
Substanzen als Hypnotika zu verschrei-
ben; in 801 Fällen (33,2%) wurden
pflanzliche Wirkstoffe präferiert. Für
die Entscheidung, einen bestimmten
Wirkstoff als Hypnotikum einzusetzen,
standen folgende Aspekte im Vorder-
grund: Wirksamkeit (40,5%), fehlendes
Abhängigkeitspotenzial (25,1%), Ne-
benwirkungsprofil (19,5%). In 1701
Fällen (70,4%) wendeten die Ärzte bei
ihren schlafgestörten Patienten zusätz-
lich zur Medikation schlafbezogene
nicht medikamentöse Therapieele-
mente an; häufigste Nennungen waren
schlafhygienische Regeln, Entspan-
nungsübungen, Bewegung, Änderung
der Lebensgewohnheiten, Stressabbau.
In 24,1% der Fälle sahen die behan-
delnden Ärzte die Schlafstörung ihres
Patienten als "einfache Befindlich-
keitsstörung" an, in 62,7% dagegen als
FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Originalien 119. Jg., Nr. I/2001, M. H. Wiegand et al., Zopiclon
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Zopiclon bei Ein- und Durchschlafstörungen
Tabelle 4: Subgruppenanalyse: Rückgang von Störungen der Schlafkontinuität unter Behandlung
Intermittierendes Erwachen: Nächtliches
Frühmorgendliches
Vollständiger Rückgang Wachliegen:
Wachliegen:
(% der Fälle)
Vollständiger Rückgang Vollständiger Rückgang
(% der Fälle)
(% der Fälle)
Art der Schlafstörung
reine Einschlafstörung (n = 654)
-
-
-
reine Durchschlafstörung (n = 682) 34,3
33,4
73,7
Ein- und Durchschlafstörung (n = 1071) 30,3
27,7
72,2
Vorhandene Belastungsfaktoren
psychisch (n = 1068)
37,3
34,8
77,1
somatisch (n = 160)
13,8
14,3
34,8
psychisch und somatisch (n = 1146) 31,6
29,6
72,7
Begleiterkrankung
vorhanden (n = 1343)
27,2
25,0
68,4
nicht vorhanden (n = 1073)
39,8
38,1
78,7
Unmittelbare Vorbehandlung
zutreffend (n = 548)
24,4
23,6
62,3
nicht zutreffend (n = 1868)
35,2
32,7
75,8
eine die Leistungsfähigkeit einschrän-
kende Erkrankung. Bei 12,0% war die
Insomnie ein Symptom einer ernsthaf-
ten internistischen, neurologischen
oder psychiatrischen Erkrankung. Vor
Beginn der Behandlung wurden nach
den Angaben der Ärzte in 87,1% der
Fälle die möglichen Ursachen für die
Insomnie ganz oder weitgehend abge-
klärt. Eine Indikation zur Überwei-
sung in ein Schlaflabor sahen die be-
handelnden Ärzte lediglich in 10,1%
der Fälle, während sie in 63,2% defini-
tiv keine Veranlassung dazu sahen. In
25,8% der Fälle wären die behandeln-
den Ärzte lediglich auf Wunsch des Pa-
tienten zur Überweisung in ein Schlaf-
labor bereit gewesen.
Diskussion
Hohe Prävalenz
chronischer Schlafstörungen
Die vorliegende Anwendungsbeobach-
tung zielte darauf ab, die Verträglichkeit
und Effektivität von Zopiclon unter
Berücksichtigung der Besonderheiten
der Routineanwendung zu prüfen.
Über die Repräsentativität der Stich-
probe der beteiligten Hausärzte sowie
der eingeschlossenen Patienten kann
keine präzise Angabe gemacht werden;
die Ergebnisse sind somit in erster Linie
von deskriptivem und heuristischem
Wert. Allerdings spricht die große Zahl
der beteiligten Ärzte und Patienten so-
wie die breite Streuung in den meisten
erfassten soziodemografischen Para-
metern (z. B. die ausgeglichene Vertei-
lung auf großstädtische, kleinstädtische
und ländliche Räume) dagegen, dass es
sich bei dieser Stichprobe um eine allzu
selektive Auswahl an Insomniepatien-
ten handelt. Die Geschlechtervertei-
lung (etwa ein Drittel männlich, etwa
zwei Drittel weiblich) entspricht der
Verteilung von Insomnien in der Bevöl-
kerung; auch die Altersverteilung ent-
spricht den Angaben in der Literatur.
Die meisten Patienten hatten bereits in
der Vergangenheit Schlafstörungen; ein
Viertel der Stichprobe berichtet von
"ständig vorhandenen" Schlafstörun-
gen, etwa die Hälfte der Patienten be-
richtet von "monatelang andauernden"
Insomnien in der Vergangenheit. Dies
entspricht der bereits früher berich-
teten hohen Prävalenz chronischer
Schlafstörungen in Allgemeinpraxen
[6, 7] Überraschend, wenn auch kom-
patibel mit früheren Berichten ist die
relative Wirkungslosigkeit bisher gege-
bener Medikamente: Nur 11,7% der
früher behandelten Patienten bezeich-
nen deren Therapieerfolg als "gut".
Wirkungslosigkeit der bisherigen Me-
dikation war auch bei fast drei Vierteln
der Patienten, die unmittelbar vorher
mit einem Hypnotikum behandelt
wurden, der Grund für das Umsetzen
auf Zopiclon.
Externe Belastungen
nicht unterschätzen
So gut wie alle Patienten berichteten
von aktuellen seelischen, körperlichen
oder "kombinierten" Belastungsfakto-
ren, wobei berufliche Belastungen ganz
im Vordergrund standen. Beachtlich ist
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FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Originalien 119. Jg., Nr. I/2001, M. H. Wiegand et al., Zopiclon
Zopiclon bei Ein- und Durchschlafstörungen
Tabelle 5: Subgruppenanalyse: Einschlaflatenz, Morgen- und Tagesbefindlichkeit sowie Gesamtbeurteilung unter
Behandlung
Einschlaf- Sehr effek- Morgenbe- Tagesbefin- Schlaf ein-
latenz unter tive The-
finden: gut den: keine deutig bes-
15 min (%) rapie (%)
oder sehr Beeinträch- ser als
gut (%)
tigung (%) vorher (%)
Art der Schlafstörung
reine Einschlafstörung (n = 654)
50,6
88,7
90,4
72,3
75,7
reine Durchschlafstörung (n = 682) 65,4
82,8
87,4
65,5
70,1
Ein- und Durchschlafstörung (n = 1071) 52,3
79,8
82,8
67,2
69,5
Vorhandene Belastungsfaktoren
psychisch (n = 1068)
56,8
86,3
90,0
70,8
76,4
somatisch (n = 160)
51,3
76,9
78,8
54,4
55,6
psychisch und somatisch (n = 1146) 55,3
80,8
83,8
67,5
68,9
Begleiterkrankung
vorhanden (n = 1343)
54,5
80,2
82,3
65,3
66,4
nicht vorhanden (n = 1073)
57,0
87,1
91,7
72,2
78,5
Unmittelbare Vorbehandlung
zutreffend (n = 548)
52,9
76,8
80,1
64,6
58,6
nicht zutreffend (n = 1868)
56,3
84,9
88,0
69,2
75,1
die hohe Zahl von Patienten, die ange-
ben, durch "externe" Belastungen (vor
allem Lärm) im Schlaf gestört zu wer-
den - ein Hinweis darauf, dass solche
"trivialen" Faktoren in der Insomnie-
forschung nicht unterschätzt werden
sollten.
Die mittlere Behandlungsdauer mit Zo-
piclon belief sich auf 32 Tage (Median:
25 Tage). Gegenüber der von Claren-
bach und Fischer [2] publizierten An-
wendungsbeobachtung ist damit die
mittlere Behandlungsdauer deutlich ge-
sunken (Mittelwert damals 43 Tage).
Unterstellt man, dass die Behandlung
mit der Abschlussdokumentation sei-
tens des behandelnden Arztes tatsäch-
lich beendet wurde, beträgt die Behand-
lungsdauer für mehr als die Hälfte der
Patienten weniger als vier Wochen und
ist damit konform mit der von der
Deutschen Gesellschaft für Schlaffor-
schung und Schlafmedizin (DGSM)
empfohlenen Maximaldauer einer Be-
handlung mit Benzodiazepinrezeptor-
agonisten [3]. Die deutliche Verkür-
zung der Behandlungsdauer in einem
Zeitraum von wenigen Jahren könnte
bereits Folge der intensiven Informati-
ons- und Fortbildungsmaßnahmen sei-
tens der Schlafmedizin und der Indus-
trie sein; die hohe Zahl von Patienten,
bei denen diese Dauer (zum Teil erheb-
lich) überschritten wird, verweist je-
doch auf einen weiterhin bestehenden
Informationsbedarf.
Tagesbefindlichkeit
nicht beeinträchtigt
Die Anwendungsbeobachtung konnte
insgesamt die gute hypnotische Wirk-
samkeit von Zopiclon erneut bestäti-
gen. Besonders eindrucksvoll ist die
Verkürzung der Einschlaflatenz bei fast
allen Patienten, die initial über eine ent-
sprechende Symptomatik geklagt hat-
ten; aber auch die Schlafkontinuitätsva-
riablen zeigen eine eindeutige, klinisch
bedeutsame Verbesserung. Die ver-
gleichbar günstige Beurteilung von
Morgen- und Tagesbefindlichkeit be-
stätigt erneut das weitgehende Fehlen
von Überhangeffekten dieser Substanz.
Von den behandelnden Ärzten wird
Zopiclon mit überwältigender Mehr-
heit als effektiv und akzeptabel einge-
stuft.
Nur ganz vereinzelt wurden un-
erwünschte Arzneimittelwirkungen
beschrieben. Dieser Prozentsatz ist
deutlich geringer als in der Anwen-
dungsbeobachtung von Clarenbach
und Fischer [2]. Diese deutlich geringe-
re berichtete Inzidenz von UAWs
könnte dem Umstand zuzuschreiben
sein, dass die behandelnden Ärzte das
Hypnotikum und die erwartbaren un-
erwünschten Wirkungen mittlerweile
gut kennen.
Hinsichtlich der Einstellungen und
Therapiegewohnheiten der behandeln-
den Ärzte fällt auf, dass etwa ein Drittel
von ihnen pflanzliche Hypnotika prä-
feriert, während die Zahl derer, die in
erster Linie chemisch definierte Schlaf-
mittel verordnen, etwas geringer ist.
Das zeigt, dass sich pflanzliche Hypno-
tika (zumindest in Deutschland) wei-
terhin großer Beliebtheit erfreuen.
Mit nicht medikamentösen
Verfahren kombiniert
Positiv zu bewerten ist das Ergebnis,
dass in etwa 70% der Fälle die behan-
delnden Ärzte über die Verschreibung
von Zopiclon hinaus auch nicht medi-
kamentöse schlafbezogene Therapie-
elemente anwendeten. Auch hier schla-
gen sich möglicherweise bereits ent-
sprechende Fortbildungsbemühungen
seitens der Schlafmedizin nieder: Ent-
sprechend den Empfehlungen der
DGSM zur Insomniebehandlung [3]
sollte jede Pharmakotherapie eingebet-
tet sein in ein übergeordnetes, in erster
Linie nicht medikamentöse Elemente
enthaltendes Gesamtbehandlungskon-
zept. Eine eingehende Darstellung mul-
timodaler, auch spezifische verhal-
tenstherapeutische Verfahren ein-
schließender Therapiekonzepte der In-
somnie findet sich bei Hajak und
Rüther [5] sowie Backhaus und Rie-
mann [1].
Bemerkenswert ist auch, dass in der
überwiegenden Mehrzahl der Fälle die
Schlafstörung vom Arzt als eindeutig
krankheitswertig eingeschätzt wurde;
nur in 24,1% wurde sie als "einfache Be-
findlichkeitsstörung" angesehen; viel-
leicht spiegelt sich auch hierein bereits
ein Wandel in der Einstellung vieler
Ärzte zur chronischen Insomnie. Auf
die sich mehrenden Befunde zu den ge-
sundheitlichen und volkswirtschaftli-
chen Langzeitfolgen unbehandelter
chronischer Schlafstörungen wurde be-
reits in der Einleitung hingewiesen.
Bei Therapieresistenz
ins Schlaflabor
Widersprüchlich erscheint es, dass ei-
nerseits - zumindest nach den Angaben
der Ärzte - die Ursachen für die
Störung in der ganz überwiegenden
Mehrzahl der Fälle vor Behandlungsbe-
ginn abgeklärt wurden, nur in 10% der
Fälle jedoch eine Schlaflaboruntersu-
chung in Betracht gezogen wurde. Hier
besteht offenbar noch Informationsbe-
darf bezüglich der Indikationen zu
einer polysomnografischen Untersu-
chung: Bei einer chronischen, bisher
therapieresistenten Insomnie sollte in
der Regel eine Schlaflaboruntersu-
chung zur Objektivierung der Be-
schwerden und zum Ausschluss orga-
nischer Ursachen erfolgen [3].
Fazit
Der Vergleich der Wirksamkeit von Zo-
piclon bei Ein- vs. Durchschlafstörun-
gen ergab keine wesentlichen Unter-
schiede. Körperliche Belastungsfakto-
ren führen (ebenso wie Begleiterkran-
kungen) zu einer etwas schlechteren
Schlafqualität unter Zopiclonbehand-
lung als psychische Belastungen. Dieser
Unterschied zeigt sich deutlich in den
Schlafkontinuitätsvariablen, in der
Morgen- und Tagesbefindlichkeit so-
wie der Gesamtbeurteilung. Bei einer
zum Teil durch somatische Komorbi-
dität hervorgerufenen und aufrechter-
haltenen Schlafstörung können durch
FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Originalien 119. Jg., Nr. I/2001, M. H. Wiegand et al., Zopiclon
31
Zopiclon bei Ein- und Durchschlafstörungen
 
Hypnotikagabe nicht so gute Resultate
erwartet werden wie bei mehr "psycho-
genen" Formen.
Für die etwas schlechteren Behand-
lungsergebnisse bei Patienten, die von
einem anderen Schlafmittel unmittelbar
auf Zopiclon umgesetzt wurden, könn-
ten (neben generell ausgeprägterer The-
rapieresistenz) negative Erwartungs-
haltungen verantwortlich sein. Die
meisten Umsetzungen erfolgten wegen
"Wirkungslosigkeit" der Vormedika-
tion. Bemerkenswert ist dabei, dass
auch für diese zuvor großteils therapie-
resistente Untergruppe in über drei
Viertel der Fälle die Behandlung mit
Zopiclon von den Ärzten als "sehr ef-
fektiv" beurteilt wird.
Summary: Effectiveness of Zopiclone in Disorders of
Initiating and Maintaining Sleep. Results of a Drug
Monitoring Study
Background and method: In a drug monitoring study
with 811 participating general practitioners, safety
and tolerability of zopiclone were studied in 2416 pa-
tients with disorders of initiating and maintaining
sleep.
Results: In general, zopiclone was efficient in all
forms of insomnia; the subjective sleep duration was
prolonged for 2 hours on average. Patients without
somatic complaints or comorbidity showed the
greatest benefit. Daytime well-being and vigilance
were in general not impaired. Drug related adverse
events occurred rarely; the great majority of the parti-
cipating physicians rated the treatment with zopi-
clone as efficient and acceptable.
Conclusion: In this drug monitoring study, zopiclone
proved an efficient hypnotic for the treatment of dis-
orders of initiating and maintaining sleep.
Keywords: Insomnia - sleep quality - hypnotic drugs -
Zopiclone - drug monitoring study
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Nach oben ] Antidepressiva Seroxat ] Neuroleptika / PDF ] [ Zopiclon ] Valium ] med. Leitlinien-Medi-Abhängig.pdf ]

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12. Stoller, M. K.: Economic effects of insomnia. Clin.
Ther. 16 (1994), 873-897.
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. M. H.
Wiegand, Klinik und Poliklinik für Psy-
chiatrie und Psychotherapie der Techn.
Univ. München, Ismaninger Straße 22,
D-81675 München.
FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Originalien 119. Jg., Nr. I/2001, M. H. Wiegand et al., Zopiclon
Zopiclon bei Ein- und Durchschlafstörungen